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各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《青島市2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
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??青島市衛(wèi)生健康委員會(huì)
??2025年2月14日
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（此件主動(dòng)公開(kāi)）
青島市2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)方案
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為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者健康權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃”、“手術(shù)質(zhì)量安全”、“患者安全”等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”）工作要求，經(jīng)研究，確定在全市范圍內(nèi)開(kāi)展2025年醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)，特制定本行動(dòng)方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記視察山東重要講話精神、對(duì)山東對(duì)青島工作重要指示要求以及關(guān)于衛(wèi)生健康工作的重要論述，堅(jiān)持以人民健康為中心，以提升醫(yī)療質(zhì)量安全為核心，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療技術(shù)水平，維護(hù)患者健康權(quán)益，加快推動(dòng)全市衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。
二、工作任務(wù)
（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系
1.健全組織架構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級(jí)以上醫(yī)院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)設(shè)立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由科室主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.明確管理職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。嚴(yán)格落實(shí)第一責(zé)任人主體責(zé)任，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的主要職責(zé)開(kāi)展院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
3.完善運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作，建立院周會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全工作反饋機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，指導(dǎo)各職能部門(mén)、臨床科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各職能部門(mén)、臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，研究本級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
（二）筑牢基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量底線
4.強(qiáng)化核心制度落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，以十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為底線，結(jié)合實(shí)際完善本機(jī)構(gòu)相關(guān)配套落實(shí)文件，細(xì)化工作要求和工作流程。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動(dòng)中，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。積極參與市級(jí)“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”競(jìng)賽，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步理解并掌握核心制度內(nèi)涵。
5.加強(qiáng)準(zhǔn)入授權(quán)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療準(zhǔn)入授權(quán)項(xiàng)目，包括但不限于醫(yī)護(hù)注冊(cè)管理、處方授權(quán)（重點(diǎn)關(guān)注麻精藥品、抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級(jí)授權(quán)管理）、手術(shù)分級(jí)管理等，建立醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入授權(quán)管理事項(xiàng)清單，明確準(zhǔn)入條件、授權(quán)原則、授權(quán)時(shí)限等并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
6.提升質(zhì)量安全意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量安全管理全面融入醫(yī)院日常運(yùn)行各項(xiàng)工作中，充分發(fā)揮“業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)與學(xué)習(xí)考核系統(tǒng)”支持作用，通過(guò)入職培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方式，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，通報(bào)參培率、通過(guò)率，引導(dǎo)各職能科室、臨床科室養(yǎng)成良好的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量學(xué)習(xí)及行為習(xí)慣；圍繞年度“世界患者安全日”主題，開(kāi)展系列活動(dòng)，不斷提升全員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)。
7.拓展質(zhì)量管理思維。積極吸收借鑒北京、上海、浙江等省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，采取“走出去”“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”方式，面向各區(qū)市、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)、相關(guān)責(zé)任人開(kāi)展2次醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)班，采取現(xiàn)場(chǎng)觀摩、經(jīng)驗(yàn)介紹、交流建學(xué)等方式，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷拓寬衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理視野和維度，提升管理水平和管理效果。
8.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)抽調(diào)醫(yī)療、質(zhì)管、門(mén)急診、藥事、護(hù)理、院感等專(zhuān)業(yè)人員組成督導(dǎo)檢查組，上半年開(kāi)展1次督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)整改。下半年開(kāi)展“回頭看”，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院整改落實(shí)情況，確保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)目標(biāo)任務(wù)“嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量”落實(shí)，以此推進(jìn)全市醫(yī)療質(zhì)量管理維持在合理的強(qiáng)度、廣度和深度。
9.規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等要求，壓實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)控責(zé)任，加大對(duì)運(yùn)行及終末病歷質(zhì)控力度，督促臨床科室、醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。發(fā)揮病案質(zhì)控中心作用，加大教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化病例內(nèi)涵意識(shí)、規(guī)范診療行為及病歷書(shū)寫(xiě)，體現(xiàn)臨床診療思維和過(guò)程。依托市級(jí)質(zhì)控中心，扎實(shí)開(kāi)展“重點(diǎn)病例質(zhì)量評(píng)價(jià)”，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入培訓(xùn)及督導(dǎo)范圍。開(kāi)展“百佳病案”評(píng)選活動(dòng)，擇優(yōu)向國(guó)家、省衛(wèi)生健康委推薦。
（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為
10.常態(tài)化開(kāi)展“三規(guī)范”核查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2024年“醫(yī)療行為三規(guī)范”核查工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾投訴反映突出問(wèn)題，進(jìn)一步細(xì)化本機(jī)構(gòu)病例核查工作方案，根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際，調(diào)整核查病例范圍，如調(diào)整單次住院費(fèi)用額度，將本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用，高值藥品、耗材使用等納入核查清單；同時(shí)，根據(jù)核查結(jié)果，加強(qiáng)臨床路徑管理，針對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的傾向性問(wèn)題，調(diào)整優(yōu)化臨床路徑，提高臨床路徑入組率和完成率，持續(xù)規(guī)范臨床診療流程，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，真正做到規(guī)范檢查、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)。
11.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)管理制度，逐項(xiàng)對(duì)三、四級(jí)手術(shù)進(jìn)行授權(quán)。加強(qiáng)患者術(shù)前評(píng)估，四級(jí)手術(shù)全部開(kāi)展術(shù)前多學(xué)科討論；嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)“手術(shù)安全核查制度”；強(qiáng)化術(shù)后跟蹤、隨訪，規(guī)范開(kāi)展“三級(jí)查房、分級(jí)護(hù)理”等制度，針對(duì)性制定出院計(jì)劃，加強(qiáng)隨訪管理。到2025年底，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率≤1.8‰，I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低。
12.維護(hù)患者安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善患者安全管理體系，不斷健全“主動(dòng)報(bào)告、科學(xué)分析、重點(diǎn)分析、系統(tǒng)反饋、持續(xù)改進(jìn)”的不良事件閉環(huán)管理機(jī)制，努力消除患者在院期間各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)隱患，保障患者安全。建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件識(shí)別能力，到2025年底，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均不少于2.5例次。市、區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)，探索將醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告率與醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核等工作掛鉤，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)分析、查找問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)、堵塞漏洞，不斷減少不良事件發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善不良事件“非懲罰性”主動(dòng)報(bào)告機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自愿、主動(dòng)進(jìn)行不良事件報(bào)告。
（四）防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)
13.提升依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期組織院、科兩級(jí)采取醫(yī)療安全知識(shí)講座、案例分析等方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)紅線、明底線、守紀(jì)律，不斷增強(qiáng)醫(yī)療安全重要性和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。市、區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門(mén)加大監(jiān)督檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處違法違紀(jì)行為，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)管理辦法》，建立與公安、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保等部門(mén)的聯(lián)合懲戒機(jī)制。
14.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)排查預(yù)警。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)排查機(jī)制，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)排查工作小組，定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面排查，包括但不限于醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、藥品器械風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等，強(qiáng)化對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)評(píng)估、分析，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案，完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。
（五）強(qiáng)化智慧化監(jiān)管力度
15.建設(shè)智慧化監(jiān)管平臺(tái)。推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量核心制度、醫(yī)療廢物追溯2個(gè)信息化監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，將“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”、“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃”、“醫(yī)療廢物”等重點(diǎn)目標(biāo)納入監(jiān)管范圍，通過(guò)信息化對(duì)相關(guān)指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，建立“預(yù)警、反饋、整改、問(wèn)效”的醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療廢物閉環(huán)監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)性、精準(zhǔn)性、及時(shí)性和可追溯性。
16.加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。各區(qū)市要強(qiáng)化對(duì)信息化監(jiān)管平臺(tái)、政務(wù)服務(wù)熱線、投訴舉報(bào)二維碼等數(shù)據(jù)的分析，加大部門(mén)間及部門(mén)內(nèi)部科室的信息互通，結(jié)合分析結(jié)果，針對(duì)性開(kāi)展督導(dǎo)檢查，確保檢查效果。
三、實(shí)施步驟
（一）動(dòng)員部署（2025年2月）
各區(qū)市、各單位根據(jù)市級(jí)方案，制定符合實(shí)際的具體措施，明確工作目標(biāo)和責(zé)任分工，召開(kāi)動(dòng)員會(huì)議，按照方案有序推動(dòng)工作落實(shí)。
（二）組織實(shí)施（2025年3月-10月）
醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)主要圍繞“2次督導(dǎo)檢查”、“2項(xiàng)競(jìng)賽評(píng)比”、“2次質(zhì)量培訓(xùn)”、“2個(gè)平臺(tái)建設(shè)”實(shí)施，各區(qū)市、各單位統(tǒng)籌將督導(dǎo)檢查、培訓(xùn)學(xué)習(xí)及競(jìng)賽選拔等工作貫穿于年度工作。
（三）總結(jié)評(píng)估（2025年11月-12月）
全市將統(tǒng)一組織總結(jié)會(huì)議，評(píng)估行動(dòng)開(kāi)展成效，總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。各區(qū)市對(duì)醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，認(rèn)真梳理行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)取得的成效、存在的問(wèn)題及下一步工作計(jì)劃，形成行動(dòng)總結(jié)報(bào)告，于2025年11月20日前通過(guò)金宏網(wǎng)報(bào)送至“青島市衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政藥政處”，委屬、駐青醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)報(bào)送。
四、保障措施
（一）提高思想認(rèn)識(shí)
各區(qū)市、各單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，站在對(duì)人民群眾健康、區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的高度負(fù)責(zé)的角度，全力推進(jìn)方案中各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)，要將醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)性工作，常抓不懈、久久為功，切實(shí)提升全市醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平和效果。
（二）保證行動(dòng)效果
各區(qū)市、各單位要根據(jù)方案確定的工作任務(wù)，建立目標(biāo)臺(tái)賬，實(shí)行清單化管理，定期調(diào)度工作進(jìn)展，加強(qiáng)行動(dòng)過(guò)程督導(dǎo)，開(kāi)展階段評(píng)價(jià)。對(duì)行動(dòng)開(kāi)展不力、工作落實(shí)不到位的單位和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)，確保各項(xiàng)任務(wù)取得實(shí)效。
（三）強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用
依據(jù)《山東省醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全約談通報(bào)機(jī)制，以先提醒再警示后約談的原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、臨床專(zhuān)科建設(shè)以及個(gè)人業(yè)績(jī)考核的重要參考。
（四）營(yíng)造良好氛圍
各區(qū)市、各單位要充分利用多種形式，廣泛宣傳醫(yī)療質(zhì)量固本強(qiáng)基年行動(dòng)的重要意義，營(yíng)造“重質(zhì)量、講安全”的良好行動(dòng)氛圍；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極參與行動(dòng)，自覺(jué)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。要加強(qiáng)與新聞媒體的溝通合作，及時(shí)報(bào)道行動(dòng)進(jìn)展情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，樹(shù)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好形象。
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附件：醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo).doc
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