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今年以來，市醫(yī)保局貫徹市委市政府決策部署，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，積極開展“我為群眾辦實事”實踐活動，努力建設“公平醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保”，為促進全市經濟社會發(fā)展、實現全體人民共同富裕提供了堅實保障。我市職工醫(yī)保基金運行管理效率全國第一，長期護理保險獲國家醫(yī)保局“改革先行者”評價，按DRG付費改革試點和基金監(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點獲評“優(yōu)秀”等次。
一、建設公平醫(yī)保，共同富裕的醫(yī)療保障基礎更加堅實
（一）升級實施農村長期護理保險提升計劃。為了滿足廣大農村居民對護理保險制度的迫切需求，我們深化制度改革，創(chuàng)新籌資機制，統(tǒng)籌市場資源，將“實施農村護理保險提升計劃”列為市辦實事大力推進。統(tǒng)一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了每人每月最高1050元的生活照料服務保障，提高了農村居民護理保險待遇水平。今年以來，全市支付護理保險資金6.5億元，較去年同期增長48%；全市正享受待遇人數達到4萬人，其中農村居民新增1.1萬人。
（二）創(chuàng)新推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險。針對市民醫(yī)保范圍外費用負擔較重的問題，構建“政府指導+市場化運營”醫(yī)療保障新模式，指導推出全省首款與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險——“琴島e保”，對個人負擔較重的部分進行精準保障，讓基本醫(yī)保得補充、商業(yè)保險更惠民、群眾負擔再減輕。自5月份上線以來，“琴島e保”以其參保門檻低、個賬全家用、報銷范圍廣、一站賠付快的特點，受到廣大市民歡迎，全市參保人數超過211萬人，賠付11401人次、1502萬元，人均賠付4370元，最高一例賠付33.4萬元。
（三）積極推進疾病治療向健康管理轉變。將居民參保補貼標準提高到人均728元，高于國家標準25%，補貼總額達36億元。同時，將高血壓、糖尿病“兩病”居民門診報銷比例提高至60%，加強了“兩病”門診保障服務，落實長處方制度，惠及高血壓患者55.4萬人，糖尿病患者24.4萬人。在嶗山等三區(qū)開展社區(qū)門診保障制度改革試點，實行門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生、基本公共衛(wèi)生服務“三約合一”的健康管理新模式，三區(qū)門診政策范圍內平均報銷比例比改革前提高了8.6個百分點。
（四）有效增強對重大疾病、困難群體的保障作用。堅持應保盡保、保障基本，加快完善“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”多層次醫(yī)保制度，梯次減輕市民醫(yī)療費負擔。全市共參保913.6萬人，同比增加24萬人，保障范圍進一步擴大。今年以來共為68.1萬名住院患者報銷84.4億元，人均報銷12400元；為61.7萬名門診慢特病患者報銷36.6億元，人均報銷5924元；為6萬大病患者報銷35.7億元，人均報銷6萬元；為7.7萬名困難群眾報銷8.9億元，困難群眾個人僅負擔4%左右。落實“四不摘”要求，對2.4萬名原建檔立卡貧困戶“扶上馬送一程”，實現參保率、補貼率、政策落實率、“一站式”結算率四個100%。
二、建設協(xié)同醫(yī)保，支持經濟社會發(fā)展成效更加明顯
（一）實現按疾病診斷相關分組（DRG）付費，推動“三醫(yī)聯(lián)動”。著力推進按DRG實際付費工作，探索以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，讓有限的醫(yī)保基金“好鋼用在刀刃上”。6月以“優(yōu)秀”等次通過國家試點評估，7月起在18家試點醫(yī)院正式按DRG付費，目前按DRG付費的住院醫(yī)療費總額達到17.35億元，占全市的67.4%。通過支付方式引導，既滿足了群眾的醫(yī)療保障需求，又促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，實現群眾、醫(yī)保、醫(yī)院三方共贏。
（二）常態(tài)化實施藥品耗材集中采購，促進醫(yī)藥綜合改革。落實國家、省藥械集中帶量采購工作，及時確保國家、省、市共11批集采藥品、醫(yī)用耗材結果落地，257種藥品和4000余種高值醫(yī)用耗材平均降價53%，每年節(jié)約費用8億元。其中，心臟支架從原來每個均價13000元，降到平均每個僅700元。向全市219家公立醫(yī)療機構撥付了兩批國家集采藥品結余留用資金共7000多萬元，提高了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的積極性。新增、調整醫(yī)療服務項目246項，大力支持醫(yī)療新技術應用。
（三）推出醫(yī)保助企惠民措施，有力支持疫情防控和經濟社會發(fā)展。主動融入全市新發(fā)展格局，落實“六穩(wěn)”“六保”，在去年為全市24萬家單位減征醫(yī)保費39.1億元的基礎上，今年頂住基金剛性支出增長的巨大壓力，繼續(xù)實施降費惠企政策，再下調單位費率1個百分點，減負33億元，有力支持了市場主體健康穩(wěn)定發(fā)展。建立疫苗及接種費用保障協(xié)調機制，保障全民免費接種疫苗，助力快速建立免疫屏障。足額上解疫苗費8.98億元，撥付接種費8796萬元，保障接種1759.2萬人次。搭建全省首個藥品集采結算平臺，改革支付結算機制，實現醫(yī)保與400多家藥品供應商直接結算，將藥品回款期從平均180天縮短到平均30天，年結算金額超過10億元，縮短了支付鏈條，激活了藥企資金流動性。
三、建設安全醫(yī)保，百姓的救命錢更加放心
（一）智能監(jiān)管新格局初步建立。推廣應用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，依托大數據分析，精準鎖定疑點數據，實現了由人工抽審向系統(tǒng)全程動態(tài)監(jiān)控的轉變，監(jiān)管效率大大提高。今年全市醫(yī)療機構調用事前監(jiān)控系統(tǒng)92萬次，提醒疑點8萬次；醫(yī)保事后審核發(fā)現疑似違規(guī)明細11萬條，核實并追回違規(guī)費用991萬元。我市在基金監(jiān)管方式國家創(chuàng)新試點終期評估中獲“優(yōu)秀”等次。
（二）打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢持續(xù)保持。貫徹國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，開展“打擊三假”專項行動等18輪專項檢查，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等各類欺詐騙保行為，扣撥追回醫(yī)保基金1.41億元。依法嚴肅處理違規(guī)違約醫(yī)療機構，解除服務協(xié)議16家，暫停業(yè)務76家，曝光典型案例25起，向公安機關移送（報案）3起，批捕6人，取保候審29人，對欺詐騙保行為形成了強力震懾。
（三）基金運行管理平穩(wěn)高效。加強醫(yī)保基金全鏈條閉環(huán)風險管控體系，確保醫(yī)保基金運行穩(wěn)健可持續(xù)。今年全市職工和居民醫(yī)保分別收入190.67億元和45.73億元，支出155.7億元和46.14億元。我市職工醫(yī)保基金運行管理效率在全國578個統(tǒng)籌區(qū)中排名第一；居民醫(yī)保列第34名，全省第一。
四、建設智慧醫(yī)保，市民就醫(yī)報銷更加省心
（一）線上服務更智能。加快推進我市醫(yī)保信息平臺建設， 12月1日起平穩(wěn)切換應用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現了醫(yī)保信息系統(tǒng)標準統(tǒng)一、數據互認、信息共享。建設“互聯(lián)網+醫(yī)保”智慧大廳，網辦、掌辦、秒批等服務措施讓群眾動動手指辦理醫(yī)保26項業(yè)務。積極推進“醫(yī)療費用報銷”一件事一次辦，與民政、退役軍人等職能部門及商業(yè)保險公司跨部門、跨領域共享信息數據，累計聯(lián)網結算181.5萬人次、15.7億元。推廣全國醫(yī)保電子憑證，并與“青島一碼通”小程序實現互通，全市激活率達到53.2%，6000多家醫(yī)院藥店支持手機掃碼支付。
（二）異地就醫(yī)更便捷。擴大異地就醫(yī)聯(lián)網結算范圍，全市異地住院聯(lián)網結算醫(yī)療機構達到366家，門診慢特病和普通門診費用聯(lián)網結算機構達到309家，從省內到省外，從住院到門診，逐步實現了二級以上醫(yī)院全覆蓋，異地住院直接聯(lián)網結算比例達到63.6%，群眾外地就醫(yī)更便捷。
（三）窗口服務更貼心。深入開展標準化示范窗口創(chuàng)建活動，城陽、西海岸和即墨三個醫(yī)保服務大廳獲省級服務標準化窗口。推進醫(yī)保服務下沉，在家門口幫助群眾解決就醫(yī)報銷中的操心事，把醫(yī)保臨柜服務從12個醫(yī)保服務大廳延伸到247個社區(qū)醫(yī)保工作站、174個村級助農點，實現門診慢特病申報等9項高頻服務事項一站辦理，累計服務3.6萬人次。2020年“三民”活動期間我局共收到群眾來件15件，均已按期辦結。
醫(yī)保工作雖然取得一定成效，但醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進一步增強，醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。下一步，市醫(yī)保局將堅持“保基本、可持續(xù)、全覆蓋”的原則，完善多層次醫(yī)療保障制度體系，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。繼續(xù)降低職工醫(yī)保單位繳費費率，為市場主體減輕負擔。提高生育醫(yī)療待遇，積極支持三孩生育政策落地。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，確保困難群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活。擴大“琴島e保”保障范圍，落實國家、省藥品耗材集中采購，減輕參保人就醫(yī)用藥負擔。完善監(jiān)督檢查制度和智能監(jiān)控體系，加強部門間協(xié)同配合，匯聚基金監(jiān)管合力。以“一老一小”為重點，建立健全覆蓋全生命周期的醫(yī)保服務體系。
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