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各區、市醫療保障局，各二級及以上公立醫院：
根據《關于公布中醫優勢病種按病種收費有關問題的通知》 （魯醫保發〔2023〕56號）相關規定，結合我市實際，現對完善我市二級及以上公立醫院部分中醫優勢病種收費標準及醫保支付政策等有關問題通知如下：
一、中醫優勢病種的收費標準
腰痛等8個中醫優勢病種收費標準為二、三級公立醫院最高收費標準（附件1）。各公立醫院在規定價格的基礎上，下浮幅度不限。
二、中醫優勢病種按病種付費政策
本通知所列8個中醫優勢病種，職工醫保參保人按照收費標準的85%予以報銷。不設起付標準。定點公立醫院按病種收費結算的相關費用納入住院醫療費總額控制管理。基本醫療保險參保人員的按病種收費治療，不計算個人年度內住院次數，統籌支付額不累計基本醫療保險和大病醫療保險最高支付限額，個人負擔額不納入大病醫療保險、醫療救助等支付范圍。
三、其他規定
（一）本通知所列8個中醫優勢病種的收費標準及醫保支付政策，居民醫保參保人暫不執行。
（二）本通知所列8個中醫優勢病種，中醫藥治療費用占總醫療費用的比例不得低于40%（含）。超出相關診療規范或中醫藥治療費用占比低于40%的病例產生的費用，醫保部門不予支付。中醫藥治療費用包括中醫治療、中醫其他（除外中藥特殊調配加工、辨證施膳）及中草藥費。
（三）要加強中醫優勢病種醫保結算費用總額預算管理。中醫優勢病種實行單獨預算管理，職工醫保和居民醫保相關指標在年度預算中予以明確。區（市）醫保局按照市級統籌、分級管理的原則，在本區（市）年度可用基金范圍內，對中醫優勢病種單獨做出總額預算，在醫院年度住院可用基金范圍內下達總額預算指標。市、區（市）醫保經辦機構根據醫療機構申報的病種數量和服務能力等因素，確定每個定點公立醫院的總額預算指標。原則上三級公立醫院年度指標不超過100萬元，二級公立醫院年度指標不超過50萬元。
（四）各定點公立醫院要在中醫優勢病種開展前確定本單位的臨床路徑、收費標準，按照要求填寫《公立醫院中醫優勢病種按病種收費申報表》（附件2）報各級醫保經辦機構。醫保部門按照各定點公立醫院申報的收費標準結算。對按項目計算的費用低于醫院申報的病種收費標準的80%的，按項目據實結算。各定點公立醫院開展中醫優勢病種，要合理收治患者，合理診療、合理用藥、合理檢查。對發現存在違規行為的定點公立醫院，取消開展中醫優勢病種按病種收付費業務資格。各級醫保經辦機構要加強對中醫優勢病種收費的審核、稽核，規范政策執行。
（五）本通知自2024年5月1日起施行。《關于公立醫院中醫優勢病種按病種收費有關問題的通知》（青醫保發〔2022〕6號）與本通知不一致的按照本通知執行。按病種收費的內涵、實施范圍、退出機制及除本通知外的其他16個中醫優勢病種相關政策等仍按照青醫保發〔2022〕6號有關規定執行。
青島市醫療保障局
2024年4月19日
（此件公開發布）
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魯公網安備
37020202000341號