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黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)重視人民健康和醫(yī)療保障問題，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)要“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在大力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的背景下，著眼于解決就醫(yī)保障這一重要民生問題做出的制度創(chuàng)新，目標(biāo)是使人民群眾享受到更加精準(zhǔn)、高效、可持續(xù)的健康保障，增強(qiáng)人民群眾改革獲得感和幸福感。
眾所周知，針對(duì)一些重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病，精準(zhǔn)有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價(jià)格昂貴，每盒二三萬(wàn)元的單價(jià)和幾十萬(wàn)元的總費(fèi)用讓病人及家屬望而卻步，基本醫(yī)保無(wú)法納入支付報(bào)銷。早在2012年7月，青島市就將建立重大疾病和罕見病醫(yī)療救助制度列入當(dāng)年新增市辦民生項(xiàng)目之一，在全國(guó)率先建立了以特藥特材救助為特色的大病醫(yī)療救助制度，將治療肺癌、血友病、帕金森等基本醫(yī)保目錄外的9種特殊藥品耗材納入保障范圍，參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷70%。截止2016年底，大病醫(yī)療救助資金支出共計(jì)7.1億元，救助28萬(wàn)人次。
在多年探索實(shí)踐大病醫(yī)療救助制度的基礎(chǔ)上，2017年1月1日，青島市在全國(guó)率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了由救助制度向保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型升級(jí)。在不新增財(cái)政和個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金實(shí)現(xiàn)多元化籌資，不僅實(shí)現(xiàn)了大額醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌共濟(jì)、多方共擔(dān)，也大大增強(qiáng)了基金和制度運(yùn)行的可持續(xù)性。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以重特大疾病和醫(yī)保目錄外大額費(fèi)用為主要保障內(nèi)容，將治療惡性腫瘤、罕見病及影響生活質(zhì)量的慢性疾病的41種特殊藥品耗材納入保障范圍，極大地緩解了重特大疾病患者的切膚之痛，最大限度防止了因病致貧、因病返貧。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面：一是特藥特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目保障，對(duì)符合條件的參保患者使用特藥特材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷80%；二是大額保障，參保人一個(gè)年度內(nèi)范圍外負(fù)擔(dān)超過5萬(wàn)元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元，并對(duì)撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。截至目前，共為7199名重特大疾病和罕見病患者提供特藥特材保障2.7萬(wàn)人次，為4.5萬(wàn)名大病患者提供大額保障10.3萬(wàn)人次，累計(jì)支出3億元，減輕了參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，進(jìn)一步拓展和延伸了保障范圍，構(gòu)建起了具有青島特色、全國(guó)領(lǐng)先的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”三層醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的多層次醫(yī)療保障需求。
目前，國(guó)家正在大力推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作。造成貧困的主要原因很大程度上是由于疾病，大都屬于災(zāi)難性疾病帶來(lái)的支出型貧困。面對(duì)貧困人口有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的困境，補(bǔ)充醫(yī)保制度的實(shí)施本身就具有精準(zhǔn)保障、精準(zhǔn)扶貧的社會(huì)意義。之所以說是“精準(zhǔn)保障”，是因?yàn)檫@些特殊藥品和醫(yī)用耗材具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點(diǎn)，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且不會(huì)在臨床上出現(xiàn)“濫用”，從而使有限的資金真正用在刀刃上；之所以說是“精準(zhǔn)扶貧”，是因?yàn)橹攸c(diǎn)針對(duì)的是重特大疾病患者這一經(jīng)濟(jì)壓力特別巨大的困難群體，補(bǔ)充醫(yī)保這種統(tǒng)籌共濟(jì)的制度安排，實(shí)現(xiàn)扶貧濟(jì)困，使大病患者的經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解，使他們的生存生活質(zhì)量得到提高。特別是對(duì)低保、低保邊緣等貧困人口，除了在保險(xiǎn)費(fèi)繳納方面給予減免外，還在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上不設(shè)支付“門檻”，即可直接進(jìn)入報(bào)銷程序，大大減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對(duì)于推動(dòng)精準(zhǔn)扶貧具有積極意義。
案例一：
今年64歲的莊阿姨家住市南區(qū)平原路，與青大附院幾乎一墻之隔。在莊阿姨的生命坐標(biāo)系里，2012年是個(gè)具有特殊意義的年份。那年底，她查出罹患肺癌。在面對(duì)高昂的手術(shù)和治療費(fèi)幾近絕望之時(shí)，青島在全國(guó)率先實(shí)施大病醫(yī)療救助制度，莊阿姨需要服用的用于治療非小細(xì)胞肺癌的靶向腫瘤藥物凱美納納入救助保障范圍，這為莊阿姨帶來(lái)了生的希望。
這位在原骨傷醫(yī)院做了30年護(hù)士、身體一直倍兒棒的她來(lái)說，“有什么也別有病”是她最質(zhì)樸的心愿。“不單是身體上備受病痛折磨，因?yàn)橹尾≠u房子借錢的例子，我在醫(yī)院見過不少。”可做夢(mèng)也想不到，這樣的事情攤到她和老伴的身上。2006年莊阿姨的老伴查出罹患胃癌，手術(shù)治療前后花費(fèi)近十萬(wàn)。“老伴早就下崗，之前還要供兒子讀大學(xué)，家里積蓄有限，治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世，莊阿姨當(dāng)時(shí)就跟兒子交代過：“如果我有一天得了這種病，咱能治就治，別亂花錢。”可生活仿佛跟莊阿姨開了個(gè)天大的玩笑。2012年底，單位統(tǒng)一組織的體檢中，身高馬大、向來(lái)極少生病的莊阿姨被查出患有肺癌。“感覺就是晴天霹靂，一下子懵了。”手術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)不是莊阿姨和兒子所能負(fù)擔(dān)得起的。靶向藥物凱美納療效顯著，但一盒近3000元、每個(gè)月服用四盒就要1萬(wàn)多元的花費(fèi)讓莊阿姨“望藥生畏”。“就算賣房子，咱也得治病。”兒子一番話卻讓莊阿姨倍感壓力。不幸中的萬(wàn)幸，2012年7月1日，青島在全國(guó)率先實(shí)施了大病醫(yī)療救助制度，尤其是特藥特材救助，政府運(yùn)用談判降價(jià)機(jī)制和多方共擔(dān)機(jī)制，把包括凱美納在內(nèi)的9種特藥特材納入救助保障范圍。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障。“原本一個(gè)月一萬(wàn)多元的藥費(fèi)，報(bào)銷后個(gè)人只需自負(fù)三千多元。服藥一定的療程后還享受免費(fèi)贈(zèng)藥。”今年2月例行的CT檢查結(jié)果顯示，莊阿姨的肺部腫瘤縮小了，癌胚抗原指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。“是青島出臺(tái)的好政策救了我的命。”莊阿姨說。
案例二：
為進(jìn)一步加大對(duì)重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度，2017年1月1日，青島又在全國(guó)率先實(shí)施了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)重特大疾病的保障由救助制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型升級(jí)，政策惠民效應(yīng)進(jìn)一步放大。黃島區(qū)退休職工薛大娘便是新政策的首批受益者。今年77歲的薛大娘于去年4月查體時(shí)查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當(dāng)時(shí)薛大娘使用這種藥物一個(gè)月得花費(fèi)一萬(wàn)多元，全家人都因此背上了沉重的負(fù)擔(dān)，薛女士的女兒張女士說“真是太貴了，都要治不起啊”。正在全家人為籌措醫(yī)藥費(fèi)犯愁的時(shí)候，青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度于今年1月1日啟動(dòng)實(shí)施，薛大娘使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，張女士說，“這個(gè)好政策真是一下子把人給救了”。目前，薛大娘每月使用特藥地西他濱花費(fèi)只需要1000多元，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近80%。使用藥物后薛大娘現(xiàn)在身體狀態(tài)非常好，已經(jīng)可以自己做飯，正常生活。張女士感慨的說，“太感謝青島的好政策，你們救的不僅僅是一個(gè)老人，而是一個(gè)家庭啊！”
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